肝病相关知识

6．乙肝的基本特征

乙型病毒性肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（乙肝病毒）引起的肝脏炎性损害，是我国当前流行最广泛、危害最严重的一种传染病。主要是因为：①经济发展的水平较低，卫生条件比较差是本病流行的基础。②本病遍及全球，乙肝表面抗原（澳抗）携带率，热带地区高于温带，男性高于女性，在未经免疫预防的国家里，儿童携带率高于成人，城市常高于农村。③传染源主要是患者及乙肝病毒无症状携带者，经血液、性接触和生活密切接触是传播的重要方式。④易感者感染乙肝病毒后约经3个月（6周至3个月）发病。临床表现为乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀，部分病例有发热、黄疸，约有半数患者起病隐匿，在查体中发现肝功能异常，血清乙肝表面抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸、乙肝病毒免疫球蛋白M、脱氧核糖核酸聚合酶均为阳性。大部分乙肝经治后能痊愈，少数病例病程迁延或转为慢性，其中一部分发展为肝硬化甚至肝癌；极少数病例病程发展迅猛，肝细胞出现大片坏死，成为重型肝炎；另有一些感染者则成为无症状的病毒携带者。

7．急性黄疸型乙肝的临床表现

急性黄疸型乙肝的整个病程可分为3个阶段，其临床表现为：
（1）黄疸前期：即从患者开始有症状到出现黄疸这段时间，约为数日至2周。起病时患者常感畏寒、发热，体温在38℃左右，少数患者可持续高热数日。更为突出的症状是全身疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐，尤其是厌恶油腻食物，上腹部堵胀满闷，尿黄似浓茶水，大便较稀或便秘。在这阶段，有的患者表现为上呼吸道炎症，类似感冒；有些患者可伴关节酸痛而被误认为风湿病；也有少数人有剧烈腹痛而误认为急腹症；还有少数人可出现荨麻疹。此期中末，查体可发现肝区叩击痛及压痛，半数以上患者肋缘下可触及肝脏，血清丙氨酸氨基转移酶明显升高，尿胆红素阳性。在此期间患者的血液、大小便、呕吐物中均含有大量肝炎病毒，因而有很强的传染性。
（2）黄疸期：患者巩膜（眼白部分）、皮肤及粘膜黄染，于数日到2周达高峰。此时发热渐退，消化道症状却进一步加重，肝脏肿大压痛，约25%-35%的患者脾脏也肿大并能触及。血象白细胞正常或稍偏低，肝功能明显异常，血清胆红素在17mmol/L以上。此期一般约持续2-6周。
（3）恢复期：黄疸逐渐消退，症状逐步消失，肝、脾肿大日渐回缩，肝功能趋向恢复直至正常，为期约4周。

8．急性无黄疸型乙肝的特点

急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，常有以下特点：
（1）起病较缓慢，部分患者说不清从什么时候开始起病，甚至有些患者没有症状，在查体或验血中才发现肝功能异常。有的患者与肝炎患者或污物有密切接触史或半年内有输血、免疫接种、注射、针刺治疗史。
（2）近期内乏力，出现消化道症状，如食欲减退、恶心厌油、腹胀便溏，肝区胀痛，肝脏有动态性肿大压痛，但无其他原因可以解释。
（3）在未查血清丙氨酸氨基转移酶和检测乙肝核心抗体免疫球蛋白M前，有少数患者因乏力、头晕、失眠、健忘而误诊为神经衰弱；有的因腹胀、腹泻、消瘦被诊断为消化不良；有的因低热、疲乏在门诊以发热待查，疑为结核、风湿；有的女性患者以月经不调、水肿一直在妇科就诊；有的男性患者被诊断为性功能减退，直到抽血查肝功能和做乙肝核心抗体免疫球蛋白M检查后，进行动态观察才明确为乙型急性无黄疸型肝炎。
（4）实验室检查血清丙氨酸氨基转移酶升高，肝功能浊度或絮状试验轻、中度异常，血清胆红素始终正常，乙肝核心抗体免疫球蛋白M阳性。
（5）多数患者在3个月内逐渐康复。恢复不顺利者，约有5%-10%的急性无黄疸型肝炎要转为慢性。
（6）祖国医学认为本型主要因湿重于热，湿困脾阳，脾失健运，而肝胆蕴热不甚，未致胆液外流，故无黄疸。常见者有：①肝郁气滞型，以胁肋胀痛、口苦腹胀、苔薄白、脉弦数为主证。②肝郁脾虚型，以胁痛、腹胀、大便不实、疲乏、苔薄白、脉弦为主证。③脾胃不和型，以恶心、纳差、口粘腻、胸闷、腹胀、疲乏无力、便溏、舌胖、苔白或腻、脉弦为主证。

9．慢性乙肝的特点

慢性乙肝分为轻、中、重三度或迁延和活动两型。
（1）慢性乙肝轻度：即慢性迁延型肝炎（CPH），多半起病隐匿，病情较轻，主要表现为轻度乏力、食欲欠佳、劳累后右季肋部不适、腹胀、嗳气等。部分患者有肝脏轻度肿大，血清丙氨酸氨基转移酶（简称转氨酶）可有轻、中度升高，胆红素偶有一过性轻度升高。肝脏组织学改变主要为汇管区的炎症浸润，肝小叶结构完整，肝实质内可见少量肝细胞变性或点状坏死，肝细胞中可以找见乙肝核心抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸和乙肝表面抗原的标志，但不如急性乙肝或慢性活动性肝炎广泛多见。
总的认为，慢性迁延性肝炎虽然病程较长，但预后良好。近年研究证明，当乙肝病毒在肝细胞中活跃复制时，有些慢性迁延性肝炎的肝组织可以转变为慢性活动性肝炎的病理改变，临床症状与慢性活动性肝炎很难区别；而在有的慢性活动性肝炎的病情缓解期，肝脏组织学可以好转，而呈现为慢性迁延性肝炎的病理变化。
（2）慢性乙肝中、重度：急慢性活动性乙肝（CAH），临床症状较迁延性肝炎明显。劳动能力逐渐减退，乏力，纳差，厌油，腹胀持续且明显，常有齿龈出血及鼻出血。有的人常有低热、月经失调、性功能紊乱或减退，部分患者兼有关节炎、肾炎、糖尿病、干燥综合征等肝外损害表现。
体检可见一般健康状况下降。虚胖或面色晦暗，皮肤有毛细血管扩张，手、足掌可见朱砂一样的密集红斑，以大小鱼际明显，称为肝掌。面、颈、胸、臂、手背部位可见血管痣。脾脏呈动态性肿大。多数患者反复出现或持续有黄疸，肝功能检查转氨酶持续或反复升高，有的高酶可持续数月。白蛋白与球蛋白的比值降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长，活动度降低，可有轻度贫血，白细胞和血小板均减少。类风湿因子、抗核抗体、抗线粒体抗体等自身抗体可阳性。乙肝表面抗原、乙肝e抗原及乙肝核心抗体持续阳性，常称“大三阳”。70%以上患者的乙肝核心抗体免疫球蛋白M阳性。按照肝脏组织学改变，还可分为慢性活动性肝炎轻型、中型及重型。

10．各型病毒性肝炎病原学诊断依据

（1）甲型肝炎 急性肝炎患者血清抗HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎患者血清中检测抗HAV-IgM阳性，可能为重叠感染。慢性乙肝或自身免疫性肝病患者血清中抗HAV-IgM阳性时，诊断重叠感染应慎重，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。
（2）乙型肝炎 以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：血清HBsAg；血清HBV-DNA，或HBV-DNA聚合酶；血清抗HBc-IgM；肝活检组织学HBsAg，或HBV-DNA阳性。
（3）丙型肝炎 血清HCV-RNA阳性，或抗HCV阳性，或肝活检免疫组化HCVAg或HCV-RNA阳性。
（4）丁型肝炎 HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，表现为HDV-HBV同时或重叠感染。HBV感染标志阳性者，血清抗 HDIgM阳性，抗HDIgG阳性，或血清和/或肝内HDVAg、HDV-RNA阳性，符合丁型肝炎诊断。
（5）戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗HEV阳转或滴度由低到高，或抗HEV阳性＞1∶20或斑点杂交法或PCR检测血清和/或粪便HEV-RNA阳性。
（6）庚型肝炎 血清HGV-RNA阳性或抗HGV阳性。
（7）TTV肝炎 血清抗TTV阳性。